Istituto Comprensivo Ticineto - "Don Milani"

Via Mameli,28 15040 - TICINETO (AL)
Telefono 0142/411278- Fax 0142/412714   Email    medticin@tin.it

SCHEDA DI ADESIONE

COGNOME	___________________________________________________________

NOME 		___________________________________________________________

DATA DI NASCITA	_____________________________________________________

INDIRIZZO	___________________________________________________________

CAP		___________________	LOCALITA’	_______________________

PROVINCIA	___________________________________________________________

TELEFONO	___________________________________________________________

E-MAIL		__________________________________________________________

QUALIFICA PROFESSIONALE	_________________________________________

DATA 	_______________________________________

FIRMA LEGGIBILE	_____________________________________________________

Restituire compilato in ogni sua parte entro il 22 maggio 2002
COSTO     Euro	15
Versamento su c/c postale 18500280	Istituto Comprensivo Ticineto Don Milani
						Via Mameli, 28 – 15040 Ticineto
						Causale “Convegno Artiterapie”
La ricevuta del versamento è da inviare all’Istituto Comprensivo di Ticineto